Die Therapie der Spastik bei Rückenmarkverletzten ist sehr vielschichtig, denn ihre Auswirkungen sind äußerst unterschiedlich.
Querschnittgelähmte sind anfangs oft spastikfrei. Die vorerst schlaffe Lähmung kann in eine spastische Lähmung übergehen. Diese Spastik kann Vor- und Nachteile bringen, die der Betroffene, im Idealfall gemeinsam mit Ärzten, Therapeuten, Pflegekräften und anderen Betroffenen, ermitteln kann. So kann er beurteilen ob seine Spastik, die zunächst eher ungewohnt ist, vielleicht sogar nützlich sein kann. Oder ob sie eine Ursache für Schmerzen und andere wiederkehrende Folgen, wie beispielsweise Druckgeschwüre, oder zusätzliche Behinderungen ist.
Um die Lebensqualität oder ihr äußeres Erscheinungsbild zu verbessern beginnen Querschnittgelähmte oft die antispastische Therapie. [1] [2] Die Therapie dauert meist lebenslang, weil die Spastik sich nur selten zurück entwickelt. [3]
Die Auflistung der Medikamente und anderer Therapiemöglichkeiten ist keine Anleitung zur Wahl einer Therapie oder gar eines Medikamentes, sondern informiert über Möglichkeiten damit Betroffene Experten in eigener Sache werden. Dies ist notwendig und von den meisten Ärzten sogar erwünscht. Denn nicht jeder Arzt kann über alle Krankheiten detailliert und gut informiert sein die ihm in seiner praktischen Arbeit begegnen.
Die Wahl der richtigen Therapie kann nur der behandelnde Arzt gemeinsam mit dem Betroffenen treffen, weil eine Auswahl ohne ärztliche Kenntnisse die Gesundheit schädigen kann. Dies gilt ganz besonders für Medikamente.
Die antispastische Therapie bekämpft die spastischen Symptome und beseitigt die Vor- und Nachteile der Spastik gleichermaßen, während die Ursache bestehen bleibt.
Die Grundlage für die Therapie sind krankengymnastische Anwendungen. Um der lebenslangen Behandlung gerecht zu werden sollten Betroffene oder ihre Pflegepersonen, abhängig von ihren Fähigkeiten und dem therapeutischem Konzept, befähigt werden Übungen zusätzlich zur therapeutischen Behandlung selbstständig auszuführen. [4]
Krankengymnastik
Krankengymnastische Behandlungskonzepte sind evidenzbasiert. Evidenzbasiert bedeutet, dass die Behandlungserfahrungen nach festgelegten Regeln systematisch gesammelt und geprüft wurden. [6]
Erfahrungsgemäß verbessern physiotherapeutische Heilangebote und sportliche Aktivitäten oft die Spastik. [5]
Das Therapieziel orientiert sich in erster Linie an den beklagten Symptomen und berücksichtigt besonders die Mobilität des Rückenmarkverletzen .
Besteht Immobilität versucht der Behandelnde vorrangig Verkürzungen im Bewegungsapparat zu verhindern, hygienische Probleme zu lösen und Schmerzen zu lindern.
Bei mobilen Menschen sollte die Behandlung hingegen vordergründig Bewegungsfunktionen erhalten oder verschaffen, auch gerade weil Bewegung nach den Erfahrungen vieler Betroffener Spastik verringert.
Vor allem die Therapieformen Vojta, PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) und Bobath vermögen zu helfen. Je nach individuellen Fähigkeiten und Anforderungen kommen auch, nach individueller Absprache, andere Therapien wie beispielsweise die manuelle Therapie, Reiki, therapeutisches Reiten (Hippotherapie) und eine Schienenanpassung zum Einsatz. [2] [9]
Als Bewegungstherapie für zu Hause haben sich Bewegungstrainer bewährt [10].
Zusätzliche medikamentös Therapieformen
Die medikamentöse Therapie ergänzt die Krankengymnastik bei besonders schwerer Spastizität.
Im Gegensatz zur evidenzbasierten Physiotherapie werden medikamentöse antispastische Therapien in Studien getestet, bei denen die Testpersonen nach Zufallsmechanismen in Gruppen zugeordnet werden und teilweise unwirksame Tabletten (Placebo) verabreicht bekommen. Die Versuchsleiter wissen dabei nicht, ob ihre betreuten Patienten ein wirksames oder unwirksames Medikament erhalten haben (Doppelblindstudie) [7] [8].
Orale antispastische medikamentöse Therapie
Die unterschiedliche Wirksamkeit und die starken Nebenwirkungen von antispastischen Medikamenten führen meistens dazu, dass mehrere Medikamente kombiniert werden. Dadurch können sich ihre Wirkungen im Zusammenspiel verbessern und einige Wirkstoffe besser, meist niedriger, dosiert werden.
Im Gegensatz zu anderen Menschen die unter Spastik leiden gilt für viele Rückenmarkverletzte, dass ihre Immobilität bewegungsmindernde Nebenwirkungen verdeckt. Dadurch profitieren sie deutlich mehr von antispastischen Medikamenten als beispielsweise MS-Erkrankte.
Außer bei Dantrolen (Dantamacrin) und Tolperison (Mydocalm) wirken antispastische Medikamente oft sedierend. Sedierend bedeutet, dass das Bewusstsein gedämpft wird. Man wird also müde und beruhigt, was oft als unangenehm empfunden wird und bei starker Sedierung auch zu Benommenheit führen kann. Gelegentlich, besonders bei Überdosierung, kann dies zu einem tiefen, kaum weckbaren Schlaf führen.
Eine Nebenwirkung von Dantrolen ist die Leberschädigung. Die Möglichkeit dieses schweren Schadens erfordert unbedingt regelmäßige Untersuchungen.
Baclofen (Lioresal) und Tiazandin (Sirdalud) empfiehlt die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) als Mittel der ersten Wahl, denn ihre Nebenwirkungen und die Dämpfung des Bewusstseins sind gering.
Benzodiazepine (Faustan, Valium) dämpfen deutlich mehr, können aber bei Patienten mit Unruhezuständen gut helfen.
Andere Medikamente, die helfen können sind Gabapentin (Neurontin), Tetrazepam (Musaril), Clonazepam (Rivotril), L-Dopa und Cannabis (Dronabinol).
Bei den meisten Menschen ist Cannabis (Dronabinol, Sativex) als Rauschdroge bekannt und gefürchtet, was häufig zur Ablehnung des seit 2011 zugelassenen Medikaments führt. Vielen Rückenmarkverletzten jedoch hilft dieses Medikament, mit seinen Nebenwirkungen die oft erträglicher sind als die anderer Medikamente, gegen die Spastik und einigen anderen Folgeerscheinungen der Rückenmarkverletzung durch Stimmungsaufhellung, Schmerzlinderung und Besserung der Mobilität. [2], [4], [11], [12], [13]
Botulinum-Toxin-Therapie
Das Nervengift Botulinum-Toxin ist vor allem als Botox aus der kosmetischen Chirurgie weitläufig bekannt. Dieses Medikament bewirkt eine Lähmung, die nur den Bereich betrifft, in den das Medikament gespritzt wird und die häufigste Anwendung bei Rückenmarkverletzten ist das Einspritzen (Injektion) in den Blasenmuskel, um unkontrollierte Blasenentleerungen durch Blasenspastik zu vermeiden. Diese Behandlung muss alle 6-12 Monate wiederholt werden. [15]
Intrathekale Infusionstherapie mit Baclofen
Wenn die bisher genannten Mittel versagen, andere Gründe gegen sie sprechen und die Spastik einen sehr grossen Leidensdruck verursacht entscheiden sich manche Rückenmarkverletzte dazu eine Pumpe unter die Bauchdecke operieren zu lassen. Diese verabreicht kontinuierlich eine sehr kleine Menge Baclofen (Lioresal) durch einen Katheter, das ist ein Schlauch mit 0,53 mm Innen-Durchmesser, durch die Wirbelsäule in den Liquorraum und dort in das Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis). Das Hirnwasser schützt das Gehirn direkt vor mechanischen Erschütterungen von außen und ermöglicht die Ernährung (Stoffwechsel) der Nervenzellen. Diese Nähe ermöglicht es kleinste Medikamentenmengen direkt am Gehirn wirken zu lassen, anstatt dass das Baclofen (Lioresal) erst durch den Magen und das Blut ins Gehirn gelangen kann. Der Nachteil dieser Technik liegt darin das der direkte Eingriff in Hirnnähe leicht extreme Folgen haben kann, zum Beispiel durch das Aufsteigen der Lähmung oder bis hin zum Todesfall. Beide Folgen sind mir aus meiner Tätigkeit als Krankenpfleger persönlich bekannt, ebenso wie auch positive Änderungen der Spastizität. Deshalb halte ich persönlich die Lioresalpumpe auch für die letzte Wahl, nachdem alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. [15] [16] [17]
Selten angewandte Therapieverfahren
Die Spastik kann Ursache für starke Verkürzungen im Bewegungsapparat sein. Gelegentlich wird noch bei Erwachsenen versucht, diese Verkürzungen durch orthopädisch-chirurgische Eingriffe auszugleichen, weil beispielsweise der Arm den Betroffenen in das eigene Gesicht schlägt. Bei manchen Rückenmarkverletzten passen sich die operierten Bereiche wieder an, was nur eine mittelfristige Besserung der Spastik bringt, während die Operation kurzfristig ein sehr hohe Risiken birgt. Dies kann von der Erhöhung der Spastik durch die Operation, über das Aufsteigen der Lähmungshöhe sogar bis hin zum Tod führen.
Andere Therapieverfahren werden heute wegen zu starker Nebenwirkungen nicht mehr praktiziert. [4]
Hausmittel
Fischöl mit seinen Omega-3 Fettsäuren und Chinin, das Bitterlemon und Tonic Water enthalten, sind nach Erfahrungsberichten auch spastikmindernd. Wobei zum Chinin anzumerken bleibt, dass es einerseits überdosiert giftig und andererseits als Allergieauslöser bekannt ist. [11]
Das schon erwähnte Cannabis wird von vielen Rückenmarkverletzten, auch wegen der schwierigen Verschreibungssituation und trotz des bestehenden Verbotes durch das Betäubungsmittelgesetz, als Naturprodukt geraucht oder in Speisen und Getränken konsumiert. [14]
Quellen
1 : Teuschel, M., Spastik bei Rückenmarkverletzten: Vor -und Nachteile, http://www.blog.berlinerplakate.de/spastik-bei-ruckenmarkverletzten-vor-und-nachteile, abgerufen am 23.02.2012
2 : Zäch, G. A. und Koch, H. G. [Hrsg.] ,Paraplegie: Ganzheitliche Rehabilitation, Physiotherapie- Möglichkeiten der Beeinflussung der Spastik, 2006
3 :Plischek, A., Website, http://www.an-plischie.de/hilfebietet.html, abgerufen am 25.02.2012
4 :4Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-078_S1_Spastisches_Syndrom__Therapie_10-2008_10-2013.pdf, abgerufen am 25.02.2012
5 : Teuschel,M , 2012, Übersicht zum Rollstuhlsport: http://www.blog.berlinerplakate.de/?p=8#more-8 ,abgerufen am 22.02.2012
6 : Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V., Glossar: Evidenzbasierte Medizin, http://www.ebm-netzwerk.de/grundlagen/images/dnebm-glossar-2011.pdf, abgerufen am 25.02.2012
9 : .European Medicines Agency, 2002, Guideline for Good Clinical Practice, http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500002874.pdf , abgerufen am 10.02.2012
8 : Becker, S., 2006, Inoffizielle Übersetzung der ICH GCP-Leitlinie, Leitlinie zur Guten klinischen Praxis, Übersetzung http://www.mk1dd.de/bereiche/qualitaetsmanagement/klinische-studien/ich-gcp_deutsch.pdf, abgerufen am 02.02.2012
9 : Internationale Vojta Gesellschaft e.V.,Vojta-Therapie, http://www.vojta.com/index.php?option=com_content&view=article&id=44&Itemid=8〈=de, abgerufen am 25.02.2012
10 :Durner, J.,Reduktion der Spastik durch Bewegungstrainer?,2000, http://www.thera-trainer.de/cms/upload/Bilder/Therapie/Studie-Ichenhausen.pdf, abgerufen am 30.01.2012
11 : Speer, M, Medikamentöse Behandlung der Spastik
Wirkungen und Nebenwirkungen http://www.hsp-verein.de/fileadmin/user_upload/behandlung/Beitrag_Speer.pdf, abgerufen am 30.01.2012
12 :Nikolaus, B., Chronische Schmerzen: Cannabis verhindert Schmerz und Spastik, 2002, http://www.aerzteblatt.de/archiv/34138/Chronische-Schmerzen-Cannabis-verhindert-Schmerz-und-Spastik, abgerufen am 15.02.2012
13 : Uhlenbrock, S. und Langebrake, C., Von der Hippie- Droge zum Medikament,2002, http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=titel_21_2002 , abgerufen am 15.02.2012
14 :Müller,H., 2004, Schmerztherapie Deutschland, Verordnungstatus von Dronabinol, http://www.schmerz-therapie-deutschland.de/pages/zeitschrift/z1_04/art_105.html
15 :Ochs, G. A. Die Behandlung der schweren Spastizität: Baclofen intrathecal – Botulinum Toxinum
16 : Doccheck, 2010, http://flexikon.doccheck.com/Liquorraum
17: Doccheck, 2010, http://flexikon.doccheck.com/Liquor_cerebrospinalis
Weblinks & Gedrucktes
Allgemein
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Spastik
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c) Martin Teuschel. Das Lektorat führte Lale Aksöz.
Berliner Plakate 